Steckbrief: Clostridium difficile

Erreger und Vorkommen
Clostridium difficile sind obligat anaerob wachsende Stäbchenbakterien mit der Fähigkeit, aerotolerante Sporen zu bilden. Diese Sporen verleihen dem Erreger eine hohe Umweltresistenz.
C. difficile kommen ubiquitär in der Umwelt und im Darm von Mensch und Tier vor.
Im Darm von gesunden Kleinkindern ist der Erreger sehr häufig nachweisbar (bis zu 80 %). Im Darm Erwachsener, außerhalb des Krankenhauses, ist er vergleichsweise seltener zu finden (< 5 %); allerdings steigt die Darmbesiedlung bei Krankenhauspatienten auf 20 bis 40 %. Pathogene Stämme von C. difficile produzieren Virulenzfaktoren, z. B. Enterotoxin A und Zytotoxin B. Diese können zu einer zytotoxischen Schädigung der Intestinalzellen führen. Besonders unter Antibiotikatherapie kann es zur massiven Vermehrung von C. difficile mit darmwandschädigenden Toxinen kommen.
So beobachtet man in Krankenhäusern in den letzten Jahren einen Anstieg der C. difficile- assoziierten Diarrhö (CDAD), ausgelöst durch Behandlung mit Antibiotika.
Die Antibiotika besitzen in diesem Zusammenhang ein unterschiedliches Risikopotenzial:

  • Hohes Risiko
    Clindamycin, Cephalosporine der zweiten und dritten Generation, Fluorochinolone (Ciprofloxacin, Gatifloxacin, Moxifloxacin, Levofloxacin), Ampicillin und Amoxicillin
  • Mittleres Risiko
    Trimethoprim, Tetrazykline, Imipenem und Meropenem
  • Geringes Risiko
    Aminoglykoside, Makrolide (vor allem Clarithromycin und Azithromycin), Breitspektrum-Penicilline, Ticarcillin, Mezlocillin und Piperacillin, Vancomycin

Infektionsweg und -zeit
Die Übertragung erfolgt fäkal-oral durch Schmierinfektion bei Kontakt mit infizierten Patienten, kontaminierten Händen von Pflegepersonal und kontaminierten Oberflächen (z. B. Rektal-Thermometer, Blutdruck­manschetten).
Die Inkubationszeit kann wenige Tage bis mehrere Wochen betragen.

Klinische SymptomatikErhöhung der Stuhlfrequenz mit breiig, wässrigen Durchfällen, abdominale Schmerzen, gelegentlich Fieber.

Komplikationen
Pseudomembranöse Enterokolitis, Darmperforation, Sepsis, toxisches Megacolon.
Letalität von 1 bis 2 %, bei virulenten Stämmen bis zu 30 %.

Diagnostik
Bei Patienten mit folgenden Kriterien sollte eine mikrobiologische Diagnostik erfolgen:
Patienten mit Diarrhö,

  • die in den letzten 60 Tagen Antibiotika eingenommen haben
  • die zu den Risikogruppen gehören (z. B. > 65 Jahre, Immunsuppression, schwere Grundkrankheit, gastrointestinale Erkrankung)
  • die länger als 3 Tage erkrankt sind ohne andere bekannte Erreger.

Laut Empfehlung des RKI stehen im Labor 28 der spezifische Nachweis der Toxine A und B mittels ELISA (Sensitivität 50 bis 70 %) und der Nachweis der C. difficile Glutamat-Dehydrogenase (GDH) zur Verfügung. Der negative prädiktive Wert des GDH-Testes beträgt 99,8 %. Damit kann C. difficile in der Probe ausgeschlossen werden.

Bei Ausbrüchen dient die kulturelle Anzucht zur Typisierung und Resistenztestung des Erregers.

Proben und Präanalytik

  • ungeformte, breiige Stühle
  • die Stuhlprobe muss bis zur Abholung bei 2 bis 8 °C gelagert werden! (maximale Lagerung 24 Stunden)
  • das Toxin zerfällt bei Raumtemperatur innerhalb weniger Stunden.

Therapie

  1. Absetzen der vorbestehenden Antibiotikatherapie, wenn möglich (dies führt bei 15 bis 23 % der Patienten zum Sistieren der Diarrhö)
  2. Mittel der Wahl zur Therapie ist Metronidazol 4 x 250 mg oder
    3 x 500 mg für 10 Tage, vorzugsweise p. o.
  3. Rezidiv: Wiederholung der Therapie oder
    Vancomycin oral 4 x 125 bis 250 mg kombiniert mit
    Saccharomyces boulardii (Perenterol®).
  4. Bei sehr schweren Fällen (z. B. toxisches Megacolon, Darmperforation) kann Metronidazol
    i. v. mit Vancomycin über die Ernährungssonde gegeben werden. Außerdem sollte bei schwerst verlaufenden Fällen gleich mit Vancomycin begonnen werden, da die Wirkung von Metronidazol verzögert eintreten kann.

Keine Therapie bei asymptomatischen Patienten mit Nachweis eines Toxin bildenden Stammes.

Hygienemaßnahmen
Hinweise zur Anwendung von Barrieremaßnahmen, Isolierung, Reinigung, Tragen von Handschuhen und Schutzkitteln und Desinfektion siehe „RKI-Ratgeber für Ärzte: Clostridium difficile“
Es besteht eine Resistenz von C. difficile gegen alkoholische Desinfektionsmittel, daher muss immer gründliches Händewaschen erfolgen
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Quelle: RKI-Ratgeber für Ärzte, Costridium difficile, Stand 2011