Clostridioides difficile: Neue Therapievorgaben in der aktualisierten Leitlinie

Clostridioides difficile (ehemals Clostridium difficile) ist ein fakultativ pathogenes, obligat anaerob wachsendes grampositives Stäbchenbakterium, welches ubiquitär in der Umwelt vorkommt. Durch die Ausbildung von umweltresistenten Sporen ist C. difficile in der Lage, äußeren Umständen wie Austrocknung, Hitze und vielen chemischen Stoffen zu widerstehen.

AIDA BAJRAKTAREVIC

C. difficile ist der Erreger der pseudomembranösen Kolitis und der häufigste Erreger einer antibiotikaassoziierten Diarrhö. Ursächlich für die Entstehung dieser Krankheiten sind die Toxine Enterotoxin A und Zytotoxin B, die von einigen C. difficile-Stämmen ausgebildet werden können und einen zytotoxischen Effekt auf die Zellen der Darmmukosa haben. Klinisch zeigt sich dies in Form von Diarrhöen, deren Schweregrad stark variieren kann. Zum einen kann die Symptomatik mild und selbstlimitierend verlaufen, zum anderen können auch schwerere Verläufe mit blutig-schleimigen Diarrhöen bis hin zur pseudomembranösen Kolitis auftreten.

C. difficile kann auch den Darmtrakt gesunder Menschen kolonisieren; das Bakterium lässt sich bei ca. 5 % aller Erwachsenen und bei rund 80 % aller Kleinkinder nachweisen. Hierbei handelt es sich häufiger um Stämme, die nicht in der Lage sind, Toxine zu produzieren.

Eine Kolonisation mit C. difficile ist nicht ausreichend, um eine C. difficile-Infektion (CDI) auszubilden. Als wichtigster Risikofaktor ist die Therapie mit Breitspektrum-Antibiotika zu nennen. Hierdurch kommt es zu einer Störung der physiologischen Darmflora, welche eine Vermehrung von C. difficile begünstigt. Weitere Risikofaktoren sind ein höheres Lebensalter, chronische Erkrankungen und eine längere Hospitalisation.

Die Übertragung der Erreger erfolgt über die orale Aufnahme der Bakterien bzw. Sporen. Erkrankte Patienten scheiden große Mengen der Erreger mit dem Stuhl aus, eine Infektion kann somit über kontaminierte Oberflächen oder unzureichend desinfizierte Hände erfolgen. Die Inkubationszeit ist variabel: sie kann Tage bis Wochen betragen, in seltenen Fällen sogar Monate.

Sobald der Verdacht auf eine CDI besteht, sollte dieser mittels mikrobiologischer Diagnostik erhärtet werden. Hierfür führen wir im Labor 28 eine mehrstufige Diagnostik durch. Zunächst werden im Stuhl mittels ELISA die Toxine A/B und die Glutamatdehydrogenase (GDH, ein ‚Common Antigen‘, welches von allen C. difficile-Stämmen unabhängig von der Toxinproduktion exprimiert wird) untersucht. Die Toxin-ELISAs haben jedoch, verglichen mit den GDH-ELISAs, leider eine relativ geringe Sensitivität. Die Ergebnisse sollten daher stets in Zusammenschau mit den Ergebnissen des GDH-ELISAs interpretiert werden.

Bei diskrepanten Ergebnissen im Toxin- und GDH-ELISA erfolgt im An-schluss eine PCR zum Nachweis der Toxin-kodierenden Gene. Ein positives PCR-Ergebnis bedeutet, dass das betreffende C. difficile-Isolat das Toxin-kodierende Gen trägt; dies ist allerdings nicht gleichbedeutend mit der Proteinsynthese des Toxins. Bei typischer Symptomatik spricht allerdings der Nachweis des Toxin-Gens für eine vermutliche Expression und somit auch für das Vorliegen einer CDI.

Die Therapie der CDI richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung, der Episode und individuellen Risikofaktoren für ein Rezidiv. Bei jedem Patienten sollte die Notwendigkeit einer bestehenden Antibiotikatherapie reevaluiert und diese, soweit vertretbar, möglichst beendet werden. Auch eine Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) sollte kritisch geprüft werden. Motilitätshemmende Medikamente sollten vermieden werden. Die Durchführung einer symptomatischen Therapie in Form von Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution ist empfohlen. Die deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) empfiehlt für die erste Episode einer CDI eine antimikrobielle Therapie (siehe Tabelle 1).

Tabelle 1. Antimikrobielle Therapie für die erste Episode einer CDI (Empfehlung der DGVS)

Einer enteralen Therapie ist, soweit möglich, prinzipiell der Vorzug zu geben. Risikofaktoren für ein CDI-Rezidiv sind ein höheres Lebensalter > 65 Jahre, ein vorangegangenes Rezidiv in den letzten drei Monaten, eine nosokomiale CDI, eine vorherige Hospitalisierung und eine PPI-Therapie. Für weitere Informationen zu Dosierungen und zur Therapie der komplizierten CDI und Rezidiven wird an dieser Stelle an das Update der S2k-Leitlinie „Gastrointestinale Infektionen“ der DGVS verwiesen.

Die Therapie gilt als erfolgreich, wenn es zu einer klinischen Besserung kommt. Patienten gelten als nicht mehr ansteckend, sofern sie 48 Stunden keine Diarrhöen mehr hatten. Mikrobiologische Stuhlkontrollen werden nicht empfohlen, da diese mitunter noch länger Toxin-positiv ausfallen können.

Gemäß § 6, § 8 und § 9 IfSG besteht eine Meldepflicht für die schwere Erkrankung sowie den Tod an einer Clostridioides-difficile-Infektion mit klinisch schwerem Verlauf.

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Literatur

1. RKI-Ratgeber Clostridioides (früher Clostridium) difficile (www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Clostridium html#doc2393684bodyText25), aufgerufen am 28.01.2024
2. Kist M. MIQ 9: Gastrointestinale Infektionen. 2. Aufl. München: Elsevier, Urban & Fischer; 2013
3. Schaumann, Reiner und Rodloff, Arne: Clostridium spp., in: Birgid Neumeister, Heinrich K. Geiss, Rüdiger W. Braun und Peter Kimmig (Hrsg.), Mikrobiologische Diagnostik, Stuttgart, Deutschland: Thieme Verlag, 2009, 539-550
4. van Prehn J, Reigadas E, Vogelzang EH, Bouza E, Hristea A, Guery B, Krutova M, Norén T, Allerberger F, Coia JE, Goorhuis A, van Rossen TM, Ooijevaar RE, Burns K, Scharvik Olesen BR, Tschudin-Sutter S, Wilcox MH, Vehreschild MJGT, Fitzpatrick F, Kuijper EJ; Guideline Committee of the European Study Group on Clostridioides difficile. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: 2021 update on the treatment guidance document for Clostridioides difficile infection in adults. Clin Microbiol Infect. 2021 Dec;27 Suppl 2:S1-S21. doi: 10.1016/j.cmi.2021.09.038. Epub 2021 Oct 20. PMID: 34678515.
5. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten, S2k-Leitlinie Gastrointestinale Infektionen, Version 2.1, November 2023, Verfügbar unter: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/021-024, Zugriff am 30.01.2024

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