Eradikation der Poliomyelitis (Stand 2024)

Poliomyelitisviren (Poliovirus Typ 1–3) sind kleine, unbehüllte RNA-Viren aus der Gattung der Enteroviren. Die Übertragung erfolgt hauptsächlich fäkal-oral. Kurz nach der Infektion kann das Virus aufgrund der primären Vermehrung in den Rachenepithelien auch aerogen übertragen werden. Die Inkubationszeit beträgt 3–14 Tage.

DR. MED. THOMAS FREUND

Labordiagnostisch wurde zunächst ein großes Blutbild bestimmt (s. Abb. 1). Dabei zeigte sich eine Bizytopenie: eine Leukopenie mit einer schweren Neutropenie von 0,23 G/l (RW: 1,7–7,2) und eine makrozytäre, hyperchrome Anämie von 9,4 g/dl (RW: 12,0–15,4).

Bei niedrigem Manifestationsindex verlaufen 90–95 % der Infektionen asymptomatisch. Der klinische Verlauf symptomatischer Infektionen kann jedoch sehr schwerwiegend sein. Eine abortive Infektion mit leichten, unspezifischen Symptomen und Gastroenteritis tritt in knapp 5 % der Fälle auf. Die sogenannte „major illness“ als paralytische Form wird in bis zu 1 % der Fälle beobachtet. Die motorischen Paresen sind typischerweise asymmetrisch und betreffen vorwiegend die Extremitäten. Häufig kommt es im Verlauf zumindest zu einer teilweisen Rückbildung der Lähmungserscheinungen. In schweren Fällen kann die Erkrankung als Meningoenzephalomyelitis verlaufen, mögliche Todesursachen sind Atemlähmung oder Herzversagen. Die Virusausscheidung im Stuhl und damit das Risiko einer Übertragung beginnt 2–3 Tage nach Infektion und kann bis zu 6 Wochen anhalten. Bei Immundefizienz kann die Ausscheidung auch über Monate bis Jahre persistieren. Die Diagnostik erfolgt als Direktnachweis der Erreger mittels PCR aus dem Stuhl, ggf. auch aus Rachenabstrichen (Initialphase) oder Liquor.

Zur Prävention stehen zwei verschiedene Impfstoffe zur Verfügung. Zum einen die Schluckimpfung mit dem oralen Lebendimpfstoff (OPV), der aus attenuierten Polioviren besteht. Zum anderen der inaktivierte Totimpfstoff (IPV), der intramuskulär verabreicht wird. Seit 1998 wird in Deutschland aufgrund des geringen Risikos einer Vakzine-assoziierten paralytischen Poliomyelitis (VAPP) durch OPV nur noch die IPV-Vakzine empfohlen. In Populationen mit geringer Impfquote können die attenuierten Impfviren durch Zirkulation und einer damit einhergehenden höheren Mutationsrate den in Zellkulturpassagen stark abgeschwächten Neurotropismus zurückgewinnen und damit eine paralytische Poliomyelitis auslösen.

Die im Jahr 1988 durch die WHO initiierte Globale-Polio-Eradikations-Initiative (GPEI) konnte durch den breiten Einsatz der OPV weltweit die Fälle an Poliomyelitis seit den 80er Jahren um über 99 % reduzieren. Aktuell zirkuliert nur noch Wild-Poliovirus Typ 1 (WPV1). Im Jahr 2023 wurden in Afghanistan sowie Pakistan jeweils 6 Fälle von WPV1 nachgewiesen. In diesem Jahr gab es in beiden Ländern zusammen bereits 54 WPV1-Fälle. WPV2 und WPV3 wurden weltweit 2015 bzw. 2019 durch die WHO als eradiziert erklärt. Daneben kam es jedoch vor allem in Afrika in den letzten Jahren zu vermehrten Ausbrüchen durch zirkulierende, aus OPV entstandenen Polioviren (circulating vaccine-derived poliovirus, cVDPV, v. a. cVDPV2). Von den insgesamt 881 cVDPV-Fällen im Jahr 2022 und 524 cVDPV-Fällen im Jahr 2023 traten die meisten in der Demokratischen Republik Kongo sowie in Nigeria auf. Zwischen den Jahren 2018 und 2020 hatten sich die nachgewiesenen cVDPV2-Fälle verzehnfacht. Der orale Poliovirus Typ 2-Impfstoff (OPV2) trug weniger attenuierte Mutationen und war deshalb anfälliger für Rückmutationen als OPV1 und OPV3.

Nach der Eradikation von WPV2 im Jahr 2015 hatte die WHO im darauffolgenden Jahr beschlossen, die orale Schluckimpfung von einem trivalenten auf einen bivalenten Lebendimpfstoff mit OPV1 und OPV3 umzustellen und als Risikominderungsmaßnahme den Einsatz von IPV zu verstärken. In einem im April 2024 veröffentlichten Entwurf zur Evaluation des Wechsels von trivalentem auf bivalentem oralen Poliovirus-Impfstoff, durch GPEI in Auftrag gegeben, fällt die Bewertung eindeutig aus. Der Wechsel wird als „unqualified failure“ gewertet. Unter anderem wird die verzögerte Einführung des neuen, angepassten monovalenten OPV2-Impfstoffs (nOPV2) zur Ausbruchskontrolle kritisiert. Die konsequente cVDPV-Ausbruchskontrolle und Elimination der endemischen Transmission stellt den zentralen Baustein der Empfehlung dar. Aufgrund der potenziellen VAPP durch OPV muss deren Einsatz nach vollständiger Eradikation aller Wild-Polioviren eingestellt werden.

Abbildung 1. Vakzine-assoziierte paralytische Poliomyelitis (VAPP) durch cVDPV2 (modifiziert nach www.science.org)

Die aktuelle Situation in Gaza zeigt die Gefahr durch nachlassende Impfungen. Nach 25 Jahren trat dort im August 2024 der erste Poliomyelitisfall auf, verursacht durch cVDPV2. Bereits im Juli waren an sechs Orten im Gazastreifen Polioviren im Abwasser im Rahmen der Surveillance nachgewiesen worden. In der groß angelegten Impfkampagne konnten laut UNICEF in einer ersten Runde im September rund 600.000 Kinder geimpft werden. Die notwendige zweite Impfung im Oktober konnte bisher aufgrund der Gefechte bei rund einem Drittel der Kinder nicht durchgeführt werden (Stand 23.10.2024).Auch wenn somit bereits große Erfolge in der Poliobekämpfung zu verzeichnen sind, wird die komplette Eradikation durch virale Mutationen und nachlassende Impfanstrengungen erschwert.

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Literatur

1. www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Poliomyelitis.html#doc2374544bodyText8
2. www.rki.de/DE/Content/Infekt/NRZ/Polio/Polio_node.html
3. Medizinische Mikrobiologie und Infektiologie, Suerbaum et al., 2020
4. Ständige Impfkommission: Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) beim Robert Koch-Institut 2024; Epid Bull 2024;4:1-72 | DOI 10.25646/11892.4
5. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, MMWR, May 16, 2024, Vol. 73, No. 19
6. www.tagesschau.de/ausland/asien/gaza-polio-100.html
7. www.tagesschau.de/ausland/asien/impfkampagne-kinderlaehmung-gaza-100.html
8. www.aerzteblatt.de/nachrichten/119264/Polio-Neuer-oraler-Impfstoff-soll-Ausbreitung-von-pathogenen-Impfstoffviren-stoppen
9. https://gis.ecdc.europa.eu/portal/apps/dashboards/fc1d8b9f4a8740808935600db9a96057
10. https://assets.thenewhumanitarian.org/s3fs-public/2024-07/DRAFT-Switch-Report-20240429.pdf
11. www.science.org/content/article/unqualified-failure-polio-vaccine-policy-left-thousands-kids-paralyzed
12. www.unicef.de/informieren/aktuelles/presse/-/gaza-impfkampagne-gestoppt/350376

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